新冠肺炎患者出院后“复阳”的报道越来越多，但是复阳患者的临床特征，意义和潜在原因仍然难以捉摸。最新的临床研究显示：“复阳”的新冠患者与“不复阳”的新冠患者相比，年龄相对较小，之前病情往往较轻，好转较快。另外，虽然“复阳”患者或许携带新冠病毒，但是在该研究中，“复阳”患者的密切接触者中无一人感染。
以上研究来自深圳市第三人民医院、国家感染性疾病临床医学研究中心、清华大学、麻省理工学院、南方科技大学等单位，通讯作者为深圳市第三人民医院院长刘磊、深圳市第三人民医院研究所所长张政教授等。该论文名为“Clinical characteristics of the recovered COVID-19 patients with re-detectable positive RNA test ”，于近日刊登于医学预印本网站medRxiv上。
该研究中选取了从2020年1月23日至2月25日陆续出院的共计262例COVID-19患者，将其入组以分析其临床参数。 复阳（RP）和非复阳（NRP）患者根据住院期间的疾病严重程度进行分组，并分析再次入院时的临床特征。研究者使用了高灵敏度检测方法检测了新冠病毒RNA和血浆抗体水平。
截至2020年3月10日，前述262例新冠患者均接受了至少14天的随访，研究者发现了38例复阳患者（14.5％）。与非复阳患者相比，复阳患者的特点是：年龄更小，14岁以下的青少年比例更高，病情轻度和中度。值得注意的是，住院期间症状严重的患者中反倒没有出现复阳患者。
通过回顾发现，与非复阳患者相比，复阳患者在住院期间表现出更少的症状，更持久的CT成像缓解和更早的RNA转阴，但血浆抗体水平表现与非复阳患者相似。重新入院后，这些复阳患者没有表现出明显的临床症状或疾病进展，CT影像正常以及炎症性细胞因子水平也正常。 复阳患者的所有21位密切接触者的核酸检测均为阴性，并且未报告可疑的临床症状。
值得注意的是，研究团队随后对商用试剂盒检测到的来自24个RNA阴性样品（来自其中15位复阳患者）重新使用了超灵敏的方法检测，发现有18个RNA呈阳性。他们认为，这表明当前的新冠康复患者中可能存在病毒携带者状态。
该研究的结果表明，年轻的轻度的COVID-19患者似乎更容易出现出院后复阳。此外，这些复阳患者重新入院后，也没有明显的临床症状和疾病进展。在随访期间需要更灵敏的RNA检测方法来监测这些患者。作者们认为，这项研究结果为COVID-19患者恢复期的有效管理提供了经验信息和证据。
在3月12日的新闻发布会上，钟南山也谈过复阳病人的密切接触者是否会被感染的问题。他也表示，“到现在为止，我所收集到的资料，好像基本没看见，我们要看事实。”
附：研究方法
通常，COVID-19的严重性和致命性低于SARS，但是，某些患者，尤其是那些合并症的老年患者，容易出现更严重的症状，需要紧急医疗干预。许多文献回顾性分析了新冠病毒感染患者的临床特征。最近，越来越多的COVID-19患者出院并接受定期随访和观察。据报道，在一些康复患者中，新冠病毒RNA检测可重新检测到阳性（RP）。 复阳患者的治疗引起了广泛关注。
但是，文献报道的复阳患者数量很少，随访时间短。此外，缺乏临床特征，复阳患者的潜在影响和意义仍然未知，这使得难以为恢复期的COVID-19患者的治疗提供经验信息和证据支持。
这项研究回顾性分析了COVID-19康复出院患者中的38例复阳患者和224例非复阳（NRP）患者的临床特征。研究发现复阳患者的特征在于年龄更小且病情更轻。他们具有轻微症状，在住院期间CT影像学表现更持续缓解，RNA阴性转化更早，但血浆抗体水平相似。当复阳患者再次入院时，没有表现出明显的疾病进展和传染性。超灵敏的检测方法从大多数用商业试剂盒检测阴性的样本中鉴定出新冠病毒RNA分子，这表明在康复的COVID-19患者中可能存在病毒携带者状态。这些发现为康复期COVID-19患者的有效治疗提供了关键信息。
研究设计和参与者
该研究共纳入2020年1月23日至2020年2月25日从深圳市第三人民医院出院的262例确诊的COVID-19患者。所有出院的COVID-19患者都继续隔离，并观察14天，每周一次随访，并及时进行新冠病毒 RNA检测。其中，复阳患者被再次送往医院接受进一步的医学观察，并密切随访。其余康复的非复阳患者在医院外进行了密切随访。
临床定义
根据国家卫健委发布的新型冠状病毒感染的诊疗指南（第六版），所有COVID-19的首例诊断病例均通过阳性的呼吸道RT-PCR试验确诊。康复患者的出院标准包括：温度恢复正常超过3天，呼吸系统症状明显改善，并且胸部CT成像对肺部病变的吸收显着，并且至少连续2个月的阴性RNA检测结果彼此分开至少24小时。 复阳患者已通过消化（肛拭子）和呼吸道阳性RT-PCR测试确认。自2020年2月22日起，深圳市第三人民医院对肛拭子阴性评估补充了出院标准。
数据采集
该研究回顾了262例新冠康复患者的病历，其中包括38例复阳患者。该研究收集、总结和分析患者的流行病学、人口统计学、临床、实验室数据。
根据入院后的首次胸部CT成像，研究者按照涉及单侧肺叶、双肺多叶和双肺全叶的病变，将肺部炎症的程度分为轻度、中度和重度。根据入院后7天内的胸部CT，评估病变的缓解情况。病灶增加表明暂时性恶化，病灶稳定或吸收或减少则表明持续缓解。
分析
住院期间，研究者收集病人的鼻咽和肛门标本以病毒运输病例送往实验室做qRT-PCR（逆转录聚合酶链反应）分析。研究者用QIAamp RNA病毒试剂盒（Qiagen，Heiden，Germany）从样品中提取核酸，并使用经国家食品药品监管局（CFDA）批准用于新冠病毒检测的商业试剂盒进行定量RT-PCR（ GeneoDX Co.，Ltd.，上海，中国）或由MIT的张锋实验室提供的Sherlock试剂盒。研究者还对患者的新冠病毒的IgG抗体和IgM抗体进行了ELISA测定。在统计分析上，研究者使用SPSS进行统计分析。所有的统计检验都是双向的，并且在p<0.05时考虑了显着差异。使用中位数和四分位间距（IQR）值评估连续变量。卡方检验或Fisher精确检验用于比较分类变量的比例。
结果
患者的人口统计学、流行病学和临床特征
从2020年1月23日到2020年2月25日，共有262名患者出院，研究者对其进行了至少14天的随访。其中，轻度，中度和重度患者分别占11.4％（30人），81.0％（212人）和7.6％（20人）。截至3月10日，在随访期间14.5％的恢复期患者（38人）出现复阳。没有任何重症患者复阳。
结果表明，绝大多数复阳患者（97.4％，37人）年龄小于60岁。其中，14岁以下的患者比14岁至60岁的患者更为常见（35.0％对16.0％，p<0.01）。另外，发现复阳患者的36.7％（11/38）具有轻度症状。该百分比显著高于非复阳患者（12.7％，19/204，p <0.01）。性别分布没有显着差异。
值得注意的是，与轻度非复阳患者相比，轻度复阳患者的最初症状较轻（p<0.01）。同时，轻度复阳患者中有45.5％在首次入院时仅表现出上呼吸道症状，而轻度非复阳患者通常在初次入院时表现出下呼吸道症状。 复阳和非复阳的中度分期患者在第一次胸部CT成像中病变程度没有差异。然而，与非复阳患者相比，研究发现复阳的发生率（85.2％）与胸部CT影像学的持续缓解特别相关。而非复阳患者中，36.2％在首次住院期间表现出暂时性的恶化。
复阳和非复阳患者在首次住院期间，类固醇和抗病毒治疗的使用没有显著差异。此外，与非复阳患者相比，复阳患者在湖北省的旅行和生活史上没有差异。
复阳患者与非复阳患者的RNA动态差异
自发病和住院以来到最后一次RNA转阴，复阳患者和非复阳患者所用天数没有差异。重要的是，63.6％的轻度复阳患者在发病后2-3周内发生RNA转阴，22.2％的中度复阳患者在发病后1-2周内发生RNA转阴。相比之下，发病之后，无论轻度还是中度状态，都有更多的非复阳患者在3周后显示RNA转阴。这些数据表明复阳患者的特征是早期RNA阴性较快，而非复阳患者清除病毒的时间相对较长。
COVID-19恢复患者血清抗新冠病毒 IgG和IgM抗体的变化为了评估血清特异性抗体水平对复阳发生的影响，研究团队分析了复阳和非复阳患者出院时的新冠病毒 IgG抗体和IgM抗体水平的差异。超过一半的复阳和非复阳患者显示出中等水平的IgG和IgM抗体水平，而且与疾病的严重程度无关。但是，两组患者之间的抗体水平没有差异。研究者还评估了复阳患者出院和再入院时IgG和IgM抗体水平的动态。在14天内，这些复阳患者的IgG和IgM水平保持稳定。
出院时补充肛门拭子测试阴性结果未能减少COVID-19患者的复阳发生
研究者比较了2月22日之前和2月22日之后的复阳病例，将患者的肛门拭子检测添加到出院标准中。结果表明，2月22日之前和2月22日之后复阳患者的发生率没有统计学差异（14.5％对14.3％，p = 0.77）。这些数据表明，补充检测肛拭子不能减少患者出现复阳的情况。
复阳患者没有明显的临床症状和疾病进展所有38例复阳患者均重新入院接受进一步医学观察。分析表明，所有这些患者均未发烧。少数患者报告了轻度的咳嗽和胸闷，并没有比以前恶化。
所有轻度复阳患者均随后恢复，中度患者中37.0％的胸部CT成像正常，无炎症迹象，另外63.0％（n = 17）的胸部CT成像则显示有炎症迹象。所有复阳患者入院时淋巴细胞计数，血浆IL-6和CRP水平均在正常范围内。入院后只有1例患者接受过短暂的α干扰素吸入治疗，4例患者接受了低流量氧气吸入治疗和中药治疗。
此外，由于研究中所有康复患者都需要在家中隔离或加强隔离，因此仅产生了21位密切接触者。截至2020年3月10日，所有21位密切接触者的新冠病毒 RNA均检测为阴性，并且未发现可疑临床症状。
超敏感检测方法可能会改善复阳患者检测
为了研究低敏感性的商业RNA检测试剂盒是否是导致假阴性的原因，研究团队使用了一种高敏感性实验室方法来检测这些复阳患者和非复阳患者的各种类型的样品。自重新入院后5-7天后，研究者对15位复阳患者采集了24个样本，使用超敏方法可检测到75％的Spike基因和41.6％的ORF基因为阳性，而商业检测试剂盒只检测到12.5% 的N基因阳性和4.2％RF基因阳性。使用超敏试剂盒可确认15例复阳患者中有8例为RNA阳性，而使用商用试剂盒仅可确认1人。相比之下，两种方法均检测出非复阳患者的8个样本均为阴性。这些数据表明，超敏方法可能会改善复阳患者样品中的RNA阳性检测，排除假阴性。
讨论
此前几项研究表明存在复阳患者，但是其临床特征尚不明确。这项研究回顾性分析了同一出院期间复阳和非复阳患者队列的临床和随访数据。
截至2020年3月10日，共有38例复阳患者出现，占同期随访患者出院患者的14.5％。这些复阳患者表现出几个重要特征，包括年龄较小、住院期间仅出现轻度或中度症状，这与以前的报道一致。轻度复阳患者通常小于14岁，中度复阳患者小于60岁。相比而言，严重的新冠患者在出院后没有发现复阳。
此外，更多的复阳患者在住院期间表现出较小的症状，较少出现合并症和发烧，以上呼吸道症状居多。与非复阳患者相比，复阳患者在CT成像方面呈现出更多的缓解。这些数据表明，复阳患者在住院期间的特征是年轻和轻微症状。
通常认为病毒载量与疾病结果有关。本研究表明，中度复阳患者发病后通常在2-3周内发生RNA转阴，而中度非复阳患者则超过3周。 RNA转阴时间的明显缩短可能会影响高水平的适应性免疫的持续性。我们最近的研究表明，COVID-19患者血浆中更高的抗体滴度与疾病严重程度独立相关。但是，复阳和非复阳患者的血浆中IgG和IgM抗体的水平相似。未来的研究应调查宿主的免疫反应，这些反应通常能够决定患者的临床结果。
当复阳患者再次入院时，研究团队还对他们的临床症状进行了全面的记录。在这些复阳患者中，没有发现明显的疾病进展或复发的临床证据，包括CT和实验室检查。这些复阳患者无需使用抗生素，类固醇，抗病毒药和持续补充氧气，炎症反应也明显降低。这些数据表明，即使检测到他们呈阳性，复阳患者的疾病也不会发展为更严重的状态。
更重要的是，这些复阳患者出院后未引起新的感染。对复阳患者的密切接触者的长期随访将保证评估复阳的可能风险。
复阳发生的潜在机制尚不清楚。许多专家认为可能的原因与病毒学、免疫学和抽样方法学因素有关。在病毒学上，假阴性，病毒残留，间歇性病毒释放和病毒分布通常被认为是主要因素。他们的数据支持以下观点：使用商用试剂盒的假阴性可能部分解释了复阳，因为试剂盒的检测阳性率仅为30％–50％。使用商业试剂盒再次检测入院后几天的复阳患者的24个样本，检测到N基因和ORF1b基因均为阴性的RNA，这可能是因为其检测下限（LOD）相对较高（500拷贝/毫升）。然而，使用灵敏度更高的张锋实验室的Sherlock试剂盒，其检测下限为100拷贝/ 毫升，检出了75％的样本对S基因呈阳性，41.6％的样本对ORF基因呈阳性。这导致复阳患者中有一半的阳性受试者在住院期间因为使用商业试剂盒检测而被判定为阴性。相比之下，在非复阳患者的8个样本中，使用Sherlock或商业试剂盒均未检测到阳性。因此，未来的研究应同时提高检测试剂盒的敏感性和特异性，以准确鉴定临床样品。
另一个病毒学因素是肠道和其他组织中长期残留病毒，类似于SARS。最近的一项研究表明，新冠病毒核酸可以在消化道和粪便中保留近50天。因此， COVID-19患者出院后，延长检测时间是必要的。但是，这样研究的结果表明，添加肛拭子RNA检测作为出院标准为阴性并不能显着减少复阳患者的发生。因此，复阳可能还和其他因素有关，但研究者不能排除采样方面的因素，包括差异采样和操作方法，样品质量以及技术人员的专业水平。他们也不能排除包括低黏膜免疫反应（例如低IgA水平）在内的免疫因素。这些因素可能会带来一些不确定的风险，导致复阳的发生。未来的研究应通过使用具有超高特异性的超灵敏检测试剂盒，同时检测多个具有更多免疫标记的样品，来减少复阳的发生。
该研究有几个局限性。第一，这项研究是一项单中心回顾性研究，随访时间短，需要更多的临床观察来评估新冠复发和感染的潜在风险。第二，需要监测和评估复阳患者的新冠病毒的 RNA在COVID-19患者中的动态。第三，其他研究应测量复阳患者血清特异性抗体水平的动态变化，并评估血清特异性抗体对COVID-19患者的持续保护作用。最后，应该将复阳患者与其他患者区分开来，为此将采取两种不同的预防和控制策略。
综上，作者们认为这项研究揭示了未表现出临床症状复发和实验室检查异常的复阳患者的临床特征。 但是，超灵敏的检测方法表明，使用市售试剂盒检测为阴性的复阳患者样本中存在新冠病毒的RNA。 因此，有必要对病毒的RNA动力学和其他排毒标准进行更准确的定量评估，以帮助医生做出决定。 这项研究为康复期COVID-19患者的有效管理提供了宝贵的经验信息和临床证据支持。 进一步的研究应评估复阳患者的潜在临床意义和传播风险。
来源：澎湃新闻